Os distúrbios da marcha abrangem uma série de padrões anormais de caminhada, incluindo lentidão na velocidade da marcha e perda de suavidade, simetria, comprimento da passada e sincronia do movimento corporal; esses distúrbios costumam indicar uma ou mais condições subjacentes.
A marcha influencia diretamente na mobilidade, na independência e na capacidade funcional geral. Manter uma marcha estável e eficiente garante que as pessoas possam realizar atividades diárias, tenham uma redução no risco de quedas e tenham uma maior qualidade de vida nos anos posteriores. Os distúrbios da marcha incluem diminuição da velocidade da marcha e perda de suavidade, simetria, comprimento da passada e sincronia do movimento corporal.
Para o idoso, caminhar, levantar-se da cadeira, girar e inclinar-se é necessário para a mobilidade independente. A velocidade de marcha, tempo para se levantar da cadeira e a capacidade para se manter na postura tandem (um pé na frente do outro — uma medida de equilíbrio) são preditores independentes da capacidade para realizar as atividades instrumentais da vida diária (p. ex., fazer compras, viajar, cozinhar) e do risco de admissão em uma instituição de longa permanência e morte.
Deambular sem assistência requer a sincronização de várias redes neurológicas que afetam a atenção, a força muscular, a sensibilidade e a coordenação. A demência pode afetar significativamente a deambulação, pois prejudica a atenção, a força muscular e o controle motor necessários para coordenar os inputs sensoriais e a contração muscular que levam a uma deambulação segura e estável.
Alterações normais relacionadas com a idade na marcha
Alguns elementos da marcha normalmente mudam com o envelhecimento; outros não.
A velocidade da marcha (velocidade de caminhada) se mantém estável até cerca de 70 anos, depois declina cerca de 15% por/década para a velocidade normal e 20% por/década para a velocidade máxima. A velocidade da marcha é um preditor poderoso de mortalidade—tão poderoso quanto o número de condições médicas crônicas e hospitalizações de um adulto mais velho. Após os 75 anos, aqueles em que o andar é lento morrem ≥ 6 anos antes daqueles que têm uma velocidade normal de caminhada e ≥ 10 anos mais cedo do que aqueles com velocidade rápida. A velocidade de marcha é menor porque os idosos dão passos mais curtos na mesma frequência (cadência). A razão mais provável para o encurtamento do comprimento da passada (distância a partir do apoio do calcanhar ao próximo) é a fraqueza dos músculos da panturrilha, que impulsionam o corpo para a frente; a força muscular da panturrilha é significativamente diminuída nos indivíduos idosos. Contudo, esses idosos parecem compensar a menor potência da panturrilha, utilizando o flexor do quadril e músculos extensores mais do que os adultos jovens.
Cadência (registrado como passos/minuto) não altera com o envelhecimento. Cada pessoa tem uma cadência preferida que está relacionada ao comprimento dos membros inferiores e, geralmente, representa o ritmo mais eficiente em termos energéticos. As pessoas mais altas têm passos mais longos com uma cadência mais lenta, as pessoas mais baixas têm os passos mais curtos com uma cadencia mais rápida.
Tempo de duplo apoio (isto é, o tempo com ambos os pés no chão durante a deambulação — a posição mais estável para mover o centro de massa para a frente) aumenta com a idade. A porcentagem de tempo de duplo apoio varia de 18% em adultos jovens para ≥ 26% em idosos saudáveis. O aumento do tempo de duplo apoio reduz a fase de balanço que o membro inferior tem para avançar e encurta o comprimento da passada. Idosos podem aumentar ainda mais o tempo de duplo apoio quando andam em superfícies irregulares ou escorregadias, quando têm o equilíbrio prejudicado ou quando têm medo de cair. Podem parecer como se estivessem andando sobre gelo escorregadio.
A postura da marcha apenas se altera ligeiramente com a idade. Os idosos andam em posição ereta, sem inclinação anterior do tronco. Contudo, idosos caminham com maior rotação (para baixo) pélvica anterior e aumento da lordose lombar. Essa alteração da postura ocorre geralmente devido à combinação do enfraquecimento dos músculos abdominais e dos flexores de quadril apertado associada como acúmulo de gordura abdominal. Idosos também andam com suas pernas lateralmente rotacionadas (dedos do pé para fora) em cerca de 5°, possivelmente devido a uma perda de rotação interna do quadril ou para aumentar a estabilidade lateral. A liberação do pé em balanço é mantida inalterada com a idade.
O movimento articular altera pouco com a idade. A flexão plantar do tornozelo é reduzida na fase final de apoio (pouco antes de o pé de trás decolar). O movimento geral do joelho é inalterado. A flexão e a extensão do quadril estão inalteradas, mas existe aumento da adução. O movimento pélvico é reduzido em todos os planos.
Alterações anormais relacionadas à marcha
Causas
Inúmeros distúrbios podem contribuir para uma marcha com características disfuncionais ou inseguras. Eles particularmente incluem
- Distúrbios neurológicos
- Distúrbios musculoesqueléticos (p. ex., estenose vertebral)
As causas comuns dos distúrbios neurológicos que afetam a marcha incluem demências, distúrbios do movimento e cerebelares e neuropatias sensoriais ou motoras. Um estudo comparou a suavidade da marcha em idosos com e sem deficiências cognitivas; descobriu que aqueles com comprometimento cognitivo precoce tinham maior propensão a ter uma suavidade de marcha substancialmente reduzida, além das alterações conhecidas na velocidade da marcha e no comprimento da passada. Em outro estudo, pacientes com demência tiveram classificações de ritmo mais baixas e ritmo anormal da marcha em comparação com pacientes com comprometimento cognitivo leve ou idosos sem qualquer comprometimento cognitivo. Além disso, o ritmo da marcha foi associado aos níveis de tau no líquido cerebrospinal (um biomarcador na doença de Alzheimer.
Manifestações
Existem muitas manifestações de alterações anormais da marcha. Alguns padrões anormais de marcha sugerem certas causas. Demonstrações em vídeo das marchas anormais específicas estão disponíveis no NeuroLogic Exam website.
Perda de simetria do movimento e do tempo entre os lados esquerdo e direito geralmente indica distúrbio. Quando saudável, o corpo se movimenta simetricamente; comprimento do passo, cadência, movimento do tronco e tornozelo, joelho, quadril e o movimento da pelve são iguais nos lados direito e esquerdo. A assimetria regular ocorre em pacientes com distúrbios neurológicos unilaterais ou musculoesqueléticos (p. ex., mancar por causa de um quadril ou tornozelo dolorido).
Pode ocorrer perda de sincronia. A sincronia normal da marcha depende de movimentos rítmicos regulares e coordenação suave dos membros superiores e inferiores em um padrão cíclico, que move o centro de gravidade para frente. Distúrbios neurológicos ou musculoesqueléticos que afetam componentes específicos da marcha resultam em perda na sincronia. Padrões de marcha imprevisíveis ou altamente variáveis, seja na cadência, comprimento ou largura dos passos, indicam perda do controle motor da marcha decorrente de síndrome do lobo frontal ou cerebelar, ou uso de múltiplos medicamentos psicoativos.
Pode ocorrer dificuldade em iniciar ou manter a marcha. Quando os pacientes iniciam o andar, os pés podem parecer colados no chão, tipicamente devido aos pacientes não ajustarem o peso de um pé para permitir que o outro avance. Esse problema pode indicam insuficiência isolada de iniciação da marcha, doença de Parkinson ou doença frontal ou subcortical, incluindo as anormalidades cognitivas na hidrocefalia de pressão normal. Uma vez que a marcha é iniciada, as passadas deveriam ser contínuas, com pouca variabilidade no tempo das passadas. Congelar, parar ou quase parar geralmente sugere uma marcha cautelosa, medo de cair ou distúrbio da marcha do lobo frontal. Esbarrar um pé no outro também é anormal (e é um fator de risco para o tropeçar); essas anormalidades podem ocorrer em pacientes com parkinsonismo ou fraqueza e/ou dormência dos pés causadas por neuropatia.
A retropulsão é cair para trás ao iniciar a marcha ou durante a caminhada. Isso pode ocorrer em pacientes com distúrbios frontais da marcha, parkinsonismo, sífilis do sistema nervoso central ou paralisia supranuclear progressiva.
O pé caído causa o arrastamento dos dedos dos pés no chão ou uma marcha com passadas elevadas (ou seja, levantar exageradamente a perna para evitar arrastar os dedos no chão). Pode ser secundário a
- Fraqueza no músculo tibial anterior (p. ex., causada por trauma ao nervo fibular na face lateral do joelho, mononeuropatia fibular geralmente associada a diabetes, ou lesão por compressão)
- Espasticidade dos músculos posteriores da perna (gastrocnêmios e sóleo)
- Rebaixamento da pelve decorrente de fraqueza muscular dos músculos proximais no lado do pé de apoio (particularmente o glúteo médio)
Pouco movimento do pé (p. ex., devido à redução da flexão do joelho) pode se assemelhar ao pé caído.
O comprimento curto da passada é inespecífico e pode representar medo de cair ou problema neurológico ou musculoesquelético. O lado com o comprimento curto da passada normalmente é o lado saudável e a passada curta geralmente é devida a um problema na fase de apoio do membro inferior oposto (afetado). Por exemplo, um paciente com o membro inferior esquerda fraca ou dolorida gasta menos tempo em posição única no membro inferior esquerda e desenvolve menos potência para movimentar o corpo para a frente, resultando em menor tempo de balanço para o membro inferior direita e encurtamento da passada certa. O membro inferior direita normal tem duração normal de apoio, resultando em tempo normal de rotação para o membro inferior esquerda anormal e comprimento mais longo da passada para o membro inferior esquerda do que para a direita.
O encurtamento do comprimento da passada ocorre em pacientes com parkinsonismo, quer ele seja decorrente de doença de Parkinson idiopática, hidrocefalia de pressão normal, doenças vasculares ou fármacos.
A marcha com base ampla (aumento da largura da passada) é determinada pela observação da marcha do paciente sobre um piso com ladrilhos de 30 cm. A marcha é considerada ampla baseada no fato de o exterior do pé do paciente não permanecer dentro da amplitude do piso. Com a diminuição da velocidade da marcha, a amplitude da passada aumenta ligeiramente. A marcha com base ampla pode ser causada por doença cerebelar ou doença bilateral do joelho ou doença do quadril. A amplitude variável da passada (oscilações de um lado ou do outro) sugere pouco controle motor que pode ser devido a alterações frontais ou subcorticais da marcha frontais.
A circundução (mover o pé em arco em vez de em uma linha reta quando se realiza um passo à frente) ocorre em pacientes com fraqueza muscular pélvica ou dificuldade de flexionar o joelho. Espasticidade dos músculos extensores do joelho é uma causa comum.
A inclinação para frente pode ocorrer em pacientes com cifose, doença de Parkinson ou distúrbios com características parkinsonianas associados a demência (demência vascular e particularmente demência do corpo de Lewy).
Festinação é a tendência involuntária a dar passadas curtas que aceleram a marcha (geralmente com inclinação para a frente) em que os pacientes podem entrar em uma corrida para evitar cair para a frente. A festinação ocorre mais comumente com a doença de Parkinson e raramente como efeito adverso de medicamentos bloqueadores da dopamina (antipsicóticos típicos e atípicos).
A inclinação do tronco para o lado que é consistente e previsível para o lado do membro inferior de apoio pode ser uma estratégica para reduzir a dor nas articulações em decorrência de artrite de quadril ou, menos comumente, do joelho (marcha antálgica). Na marcha hemiparética, o tronco pode se inclinar para o lado mais forte. Neste padrão, o paciente se inclina para levantar a pélvis do lado oposto, de modo que se permita ao membro com a espasticidade (incapacidade para fletir o joelho) desmarcar o chão durante a fase de balanço.
A instabilidade irregular e imprevisível do tronco pode ser causada por disfunção dos gânglios cerebelar, subcortical ou basal.
Os desvios do caminho são fortes indicadores de deficits de controle motor.
Os distúrbios de oscilação do membro superior podem ser reduzidos ou estar ausentes em pacientes com doença de Parkinson e demências vasculares. Os distúrbios de oscilação do membro superior podem também representar efeitos adversos dos medicamentos bloqueadores da dopamina (antipsicóticos típicos e atípicos).
Referências sobre alterações anormais relacionadas à marcha
1. Pau M, Mulas I, Putzu V, et al: Smoothness of gait in healthy and cognitively impaired individuals: a study on Italian elderly using wearable inertial sensor. Sensors 20 (12):3577, 2020. doi: 10.3390/s20123577 PMID: 32599872; PMCID: PMC7348719.
2. Muurling M, Rhodius-Meester HFM, Juha Pärkkä J, et al: Gait disturbances are associated with increased cognitive impairment and cerebrospinal fluid au levels in a memory clinic cohort. J Alzheimers 76 (3):1061–1070, 2020. doi: 10.3233/JAD-200225
Prevenção dos distúrbios da marcha
Prevenção primária: demonstrou-se que níveis altos de atividade física ajudam a manter a mobilidade, mesmo em pacientes com doença.
Prevenção secundária: o exercício melhorou a marcha e as medidas da mobilidade em estudos de curto e longo prazo.
A Organização Mundial de Saúde, o American College of Sports Medicine e a American Heart Association recomendam veementemente atividades multimodais regulares para que os idosos mantenham a saúde e a mobilidade (1, 2). Caminhadas regulares ou a manutenção de um estilo de vida fisicamente ativo são as recomendações mais importantes. Os efeitos adversos do descondicionamento e da inatividade não podem ser exagerados. Um programa regular de caminhada de 30 minutos/dia é a melhor atividade para manter a mobilidade; contudo, em uma superfície plana não aumenta a força em uma pessoa que está fraca. Deve-se recomendar um percurso de caminhada seguro, mas incluir uma inclinação (p. ex. ladeiras) pode ajudar a manter a força das pernas. O uso de bengalas ajustáveis pode fornecer confiança e segurança para idosos.
A prevenção também inclui exercícios com pesos e treinamento de equilíbrio. Os efeitos de um estilo de vida ativo sobre o humor e a confiança são provavelmente tão importantes quanto o efeito sobre a fisiologia.
Referências sobre prevenção
- 1. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, et al: Physical activity and public health in older adults: Recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 116:1094–1105, 2007. doi: 10.1249/mss.0b013e3180616aa2
- 2. World Health Organization: Global action plan on physical activity 2018–2030: More active people for a healthier world. Geneva:World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Tratamento dos distúrbios da marcha
- Treinamento de força
- Treino de equilíbrio
- Dispositivos de assistência
Muito embora seja importante determinar se o padrão de marcha é anormal, as intervenções para se alterar a marcha não são sempre indicadas. Uma redução, esteticamente anormal da marcha, pode permitir que idosos caminhem de forma segura e sem assistência. Entretanto, algumas intervenções terapêuticas podem resultar em melhora: exercícios, treino de equilíbrio e dispositivos de assistência.
Treinamento de força
Os idosos frágeis com problemas de mobilidade alcançam melhoras modestas com programas de exercícios. Em idosos com artrite, caminhar ou fazer treino de resistência reduzem a dor nos joelhos e a marcha pode melhorar.
Os exercícios com pesos podem melhorar a força e a velocidade da marcha, sobretudo em indivíduos frágeis com marcha lenta. Duas ou três sessões por semana geralmente são necessárias, os exercícios com pesos consistem em 3 séries de 8 a 14 repetições em cada sessão. A sobrecarga é aumentada a cada uma ou duas semanas até atingir um platô de força. Boa postura durante cada exercício é importante para reduzir dor ou lesão.
O leg press treina todos os grandes grupamentos musculares do membro inferior e fornece o suporte pélvico e para as costas nas tarefas de se levantar. No entanto, essas máquinas nem sempre são acessíveis aos idosos. Uma cadeira para se levantar utilizando um colete com pesos ou pesos ligados à cintura (cintos) são uma alternativa. As instruções são necessárias para se reduzir o risco de lesões na coluna devido ao excesso de lordose lombar. A realização de passos em um step ou o ato de subir escadas com os mesmos pesos também são úteis. A flexão plantar do tornozelo pode ser realizada com os mesmos pesos.
Equipamentos para extensão do joelho são eficazes para fortalecer o quadríceps. Anexar pesos ao tornozelo fortalece o quadríceps em idosos muito frágeis. O peso inicial habitual para os indivíduos frágeis é de 3 kg. Deve-se aumentar a resistência para todos os exercícios a cada semana ou depois que o paciente conseguir completar 10 ou 12 repetições até alcançar um patamar da força. Então, continua-se o exercício no peso máximo tolerável para a manutenção.
Treino de equilíbrio
Muitos indivíduos com deficit de equilíbrio se beneficiam do treinamento de equilíbrio. A boa postura em pé e o equilíbrio estático são inicialmente ensinados. Os indivíduos são posteriormente ensinados a estar cientes do local de pressão sobre os pés e como a localização de pressão se movimenta com a inclinação lenta ou o giro do tronco para olhar para a esquerda ou direita. A inclinação para a frente (utilizando uma parede ou contador para apoio), para trás (com uma parede diretamente atrás) e para cada um dos lados é, em seguida, praticada. O objetivo é que o indivíduo seja capaz de ficar apoiado em um dos membros inferiores durante 10 segundos.
O treinamento do equilíbrio dinâmico pode envolver movimentos lentos em uma única posição, movimentos simples de tai chi chuan, voltas durante a caminhada, andar para trás, andar sobre um objeto virtual (p. ex., uma faixa de 15 cm no chão), avançar lentamente para a frente e dançar com movimentos lentos. O treino de equilíbrio de multicomponentes é provavelmente o mais eficaz na melhora do equilíbrio.
Caminhada nórdica
A caminhada nórdica é um exercício de caminhada de corpo inteiro que incorpora bastões de caminhada de comprimento ajustável. O movimento de caminhar incorpora os músculos da cintura escapular (peitorais, latíssimo do dorso) e os músculos tríceps braquial e exige maior rotação pélvica em comparação com a caminhada tradicional, resultando em uma passada um pouco mais longa e maior velocidade. Uma revisão sistemática de 12 ensaios clínicos sobre a caminhada nórdica descobriu melhorias estatisticamente significativas, incluindo aumento da frequência cardíaca durante a caminhada, aumento do consumo de oxigênio e melhorias na distância percorrida em 6 minutos, velocidade de deambulação, resistência muscular da parte superior do corpo e gasto energético ao longo do período de treinamento. Praticantes frágeis precisam de supervisão e treinamento para utilizar os bastões com segurança.
Dispositivos de assistência
Dispositivos de assistência podem ajudar a manter a mobilidade e qualidade de vida. Novas estratégias motoras deveriam ser aprendidas. Os fisioterapeutas deveriam estar envolvidos na escolha e treinamento com dispositivos de assistência.
As bengalas são particularmente úteis para indivíduos com dor causada pela artrite de joelho ou quadril ou com neuropatia periférica nos pés devido à bengala transmitir informações sobre o tipo de superfície ou piso pelo apoio da bengala. Um andador pode estabilizar a marcha, mas geralmente a torna lenta. É normalmente utilizada no lado oposto do membro inferior dolorida ou fraca. Muitas bengalas comerciais são longas demais, mas é possível ajustá-las à altura correta (ver figura Altura correta da bengala) cortando (bengala de madeira) ou movendo os pinos reguláveis (bengala ajustável). Para o apoio máximo, o comprimento da bengala deveria estar de acordo com uma flexão de 20 a 30° do cotovevo quando se segura o bastão.
Altura correta da bengala
O andador pode reduzir a força e dor na articulação com artrite mais do que uma bengala, assumindo como um braço adequado e força do ombro. O andador fornece boa estabilidade lateral e proteção moderada contra as quedas para a frente, mas pouco ou nada faz para auxiliar a prevenir quedas para trás em indivíduos com problemas de equilíbrio. Quando o andador é recomendado, o fisioterapeuta deveria considerar as necessidades às vezes conflitantes de proporcionar estabilidade e maximizar a eficiência (eficiência energética) da caminhada. Os andadores com rodas maiores e freios maximizam a eficiência da marcha, mas oferecem menos estabilidade lateral. Esses andadores têm a vantagem de um pequeno banco para sentar se o paciente ficar fatigado.
Referência sobre o tratamento
1. Kocur P, Wiernicka M, Wilski M, et al: Does Nordic walking improves the postural control and gait parameters of women between the age 65 and 74: a randomized trial. J Phys Ther Sci, 27 (12):3733–3737, 2015. doi:10.1589/jpts.27.3733
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